Provider Application

Live-Provider-Farsi (#28)

Your Information - اطلاعات شما

First Name - نام کوچک

Middle Name - نام میانی

Last Name - نام خانوادگی

Email - پست الکترونیک

Phone - تلفن

Date of Birth

Address - آدرس

Address

City

State

Zip Code

Personal Information /اطلاعات شخصی

What state do you want to work in? در کدام ایالت می خواهید کار کنید؟

Gender - جنسیت

Male - مرد

Female - زن

Marital Status - وضعیت تأهل

Married - متاهل

Single - مجرد

Widowed - بیوه

Do you smoke? - آیا سیگار می کشید؟

Yes - بله

No - خیر

Do you have any medical condition that limites you to perform your job? - آیا شرایط پزشکی دارید که شما را در انجام کارتان محدود کند؟

Yes - بله

No - خیر

Do you have reliable transportation? - آیا حمل و نقل مطمئن دارید؟

Yes

Transportation type - نوع حمل و نقل

Car

Public Transportation

Ride Share

Other

Work Authorization - اجازه کار

Are you a US citizen? - آیا شما یک شهروند ایالات متحده هستید؟

Yes

Are you over 18 years of age? - آیا شما 18 سال به بالا هستید؟

Yes

اگر خیر ایا میتوانید مدارک اجازه کار در امریکا را ارسال کنید؟

Yes

Employment Information - اطلاعات استخدامی

Available Start Date - تاریخ شروع موجود:

Desired Hourly Rate - نرخ ساعتی مورد نظر:

Employment Type / نوع اشتغال

Full Time / تمام وقت

Part Time / چند ساعت در هفته

Any / هر کدام

Nights/Weekends - شب ها / آخر هفته ها

Yes

Possible

Live-In / زندگی در محل کار

Yes

Possible

Days You Want to Work? / چه روزهای برای کار

Monday

Tuesday

Wednesday

Thursday

Friday

Saturday

Sunday

Every Day

Any

Hours per week: / چند ساعت در هفته

40 +

30 - 40

20 - 30

10 - 20

1 - 10

Shift - شیفت

Days - روز ہا

Nights - شب ہا

Over Night - شب تا صبح

Any -ہر کدام

What languages do you speak: / چه زبان هائئ صحبت میکنید

English

Farsi

Hebrew

Kurdish

Spanish

Turkish

Are you willing to go through background check if required? / بررسی پیشینه در صورت لزوم ؟

Yes

Tasks you’re willing to do وظایفی که مایل به انجام آنها هستید

Tasks you want to do:

All

Housekeeping

Laundry

Cleaning

Meal planning

Cooking

Taking out garbage

Grocery shopping

Make Bed / Change Sheets

Bathe or shower

Assist with going to bathroom

Help with bedpan/urinal

Take to appointments

Pick up prescriptions

Help dress

Assist with walking

Home exercises

Accompany on walks

Work History - تاریخچه کار

Years of Experience / چند سال تجربه

No Experince

Less than 1 year

1-3 Years

3-5 Years

5-10 Years

Previous Employers /کارفرمایان قبلی

Contact Person / اسم شخص

Phone / تلفن

Start Date / تاریخ شروع

End Date / تاریخ پایان

Responsibilites / مسئولیت ها

Reason for leaving / دلیل ترک

Can we contact them? / آیا می توانیم با آنها تماس بگیریم؟

Yes

Please list 2 Personal / Professional References

لطفاً 2 مرجع شخصی و حرفه ای را فهرست کنید

Name / نام

Phone / تلفن

Relationship / رابطه

Name / نام

Phone / تلفن

Relationship / رابطه

COMPASSION HOME CARE SERVICES, LLC CHARGES A REFERRAL FEE AFTER A PROVIDER IS HIRED

I understand and acknowledge when I am hired by a client, a fee is due to Compassion Home Care Services, LLC for their services.

من تأیید و قبول می کنم بعد از استخدام شدن ، هزینه‌ خدمات این شرکت را پرداخت کنم.

I certify that I have answered all the questions on this application are accurate and I have not withheld any information which would cause the information given above to be misleading. من تأیید می‌کنم که به تمام سؤالات این برنامه دقیق پاسخ داده‌ام و هیچ اطلاعاتی را که باعث گمراه‌کننده بودن اطلاعات ارائه شده در بالا شود، پنهان نکرده‌ام.

I understand that any inaccurate or misleading information is grounds for immediate termination of employment. من تأیید و قبول می کنم که هرگونه اطلاعات نادرست یا گمراه کننده دلیلی برای خاتمه فوری کار است.

I understand there is a referral fee when I am hired by a client من تأیید و قبول می کنم وقتی توسط مشتری استخدام می‌شوم، هزینه‌ای برای ارجاع وجود دارد

Name:

Signature / امضا

Sign Here

Date / تاریخ امضا